На аверсі зображено чорно-біле фото вул. Костюшка (нині — вул. Чорновола) в Бережанах. Друкований напис польською мовою "Brzeżany. Ul. Kościuszki — Kościuszkogasse". На реверсі присутній текст, написаний від руки, та друкований текст "Nakład. S. Müller, Brzeżany 1915. Nasladownictwo zastrzeżone".