На аверсі зображено кольорове фото будинку "Сокіл" у Самборі. Друкований напис польською: "Sambor. Gmach "Sokola"". На реверсі наявний текст, написаний від руки, поштовий штамп та поштова марка із зображенням Франца Йосефа I. Відомості щодо видання: "Nakł. H. Wiesenberga w Samborze".