На аверсі зображено чорно-біле фото церкви у Самборі. Друкований напис польською: "Sambor. Cerkiew gr. kat". Поруч з написом рукописний текст. На реверсі наявний текст, написаний від руки, поштовий штамп та поштова марка із зображенням Франца Йосефа I.