На аверсі зображено чорно-біле фото ратуші у Самборі. Друкований напис: "Sambor. Ratusz — Rathaus". На реверсі наявний текст, написаний від руки, два поштових штампи та поштова марка із зображенням Франца Йосефа I. Відомості щодо видання: "Nakład Altera Liebermana w Samborze, 45 (Ustawowo ubezpieczone 1916)".