На аверсі зображено чорно-біле фото Самбірської класичної гімназії імені Архикнягині Єлизавети (нині — Комунальний заклад "Ліцей ім. А. Чайковського м. Самбора Самбірської Міської Ради Львівської обл". (самбірська гімназія)). Друкований напис: "Sambor. C. k. Gimnazyum", є рукописні примітки. На реверсі є текст, написаний від руки та два поштових штампи.