На аверсі зображено чорно-біле фото вул. Коперніка в місті Самбір. Друкований напис польською: "Sambor. ul. Kopernika". На реверсі вказано відомості щодо видання: "Wyd. Polskiego T-wa Księgarni kolej. "Ruch" S. A. Przedruk wzbroniony".