На аверсі зображено чорно-біле фото в Золочеві. Друкований текст: "Złoczów Szpital Powszechny. Золочів. Загальний Шпиталь". Угорі також наявні рукописні примітки. На реверсі наявний рукописний текст, два штампи та відомості щодо видання: "Nakład Ksiegarni Wilhelma Zukerkandla w Złoczowie. Przedruk wzbroniony".