На аверсі зображено чорно-біле фото пам'ятника королю Яна Собеського в Жовкві. Друкований текст: "Żółkiew. Pomnik króla Jana Sobieskiego". Друк перектритий рукописним текстом. На реверсі наявний текст, написаний від руки, та друковані відомості щодо видання: "Nakt. F Zobel w Żółkwi. Przedruk wzbroniony".