На аверсі чорно-білого фото зображено статуя Діви Марії в Грусятицькому парку. Друкований текст: "Hrusiatycze". На реверсі наявний текст, написаний від руки, штамп, поштова марка. Також надруковано відомості щодо видання: "Nakł. Seyfartha i Dydyńskiego we Lwowie".