На аверсі чорно-білої ілюстрації зображено сиротинець при Кохавинському монастирі. Друкований текст: "Rysował art. malarz Julian Kru Kruczkowski, Lwów 1909. / PRZYTULISKO SIEROT POD WEZWANIEM ŚW. JOZEFA W KOCHAWINIE, obok kaplicy zjawienia się cudownego obrazu N. Μ. Ρ. / Reprodukcya wzbroniona". Поруч наявний рукописний текст. На реверсі наявний текст, написаний від руки, та надруковано відомості щодо видання: "Nakładem księdza Prałata Jana Trzopińskiego w Kochawinie 1909".