На аверсі чорно-білого фото зображено дерев'яний храм Святого Архистратига Михаїла в с. Ужок. На реверсі наявний текст, написаний від руки, штамп, поштова марка. Також надруковано відомості щодо зображеного об'єкта та видання: "UZOK — Dřevěný kostelik. УЖОКЪ — Деревяная церковъ. UZSOK — Fatemplomocska / Č. 28. Čs. cizinecký úřad v Užhorodě".