В інтер'єрі фотоательє три доньки Фоменка Степана, десятника Брянцевської соляної шахти: Льоля, Текля, Наталя. Зображення медалі (аверс і реверс), витиснений напис "Е.Я. Львов. Бахмут".

Створено у місті Бахмуті Катеринославської губернії, фотоательє Є. Львова, вулиця Мала Харківська, 41.

На звороті напис кульковою ручкою: "Дочери Фоменко Степана — десятника шахты Брянцева (Н. Величка) 1. Леля. 2. Фекла. 3. Наталья"