На аверсі чорно-білого фото зображено пам'ятник на могилі матері Юліуша Словацького в Кременці. На реверсі надруковано відомості щодо зображеного об'єкта та видання: "Grób matki Juljusza Słowackiego w Krzemieńcu. / Wydawnictwo Zarządu Głównego Polskiej Macierzy Szkolnej. Przedruk zastrzeżony. Druk P. M. S. Traugutta Ne 3".